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Epilepsia

Epilepsia é um distúrbio neurológico caracterizado por ataques súbitos e paroxísticos, que acometem cerca de 1% da população mundial (cerca de 70 milhões de pessoas mundialmente), sendo refratária a tratamento medicamentoso em 30% dos casos. Metade dos casos ocorre na infância ou adolescência. Existem períodos de maior susceptibilidade (como adolescência), onde a imaturidade cerebral pode favorecer a ocorrência de crises de curso benigno durante um período da vida. 

Deve ser diferenciada de síncopes (desmaios de causa cardiológica ou cardio-vascular), transtornos psiquiátricos, alguns distúrbios do movimento (distonia, coreo-atetose, tremores, etc), distúrbios do sono (sonambulismo e outros), além de muitas outras condições clínicas e neurológicas. 

Pode ter uma causa sujacente (uma lesão cerebral qualquer- tumor, traumatismo, malformação vascular), ou não ter causa identificável (maioria dos casos, em que chamamos crises idiopáticas). Em alguns casos, ocorre como parte de síndromes complexas, causando padrões múltiplos de crises de difícil tratamento, associada a retardo mental e outros transtornos.   

As crises podem ser parciais, onde sua manifestação se correlaciona com a área cerebral de origem- por exemplo, crise vertiginosa (de tontura), crise visual, crise psíquica (com sensação de já ter estado no lugar antes ou de nunca ter estado em um lugar que seria familiar), crise parcial motora, parcial sensitiva, etc. Pode ser parcial complexa, quando o indivíduo perde a contactuação com o meio, ou generalizada, ocorrendo desmaio e abalos generalizados pelo corpo, com eventual mordedura de língua e liberação esfincteriana. 

A investigação se dá por ressonância magnética do crânio, eletroencefalograma, e em casos específicos testes genéticos. Exames adicionais podem ser necessários em casos de difícil tratamento para se determinar com exatidão o foco epiléptico (região cerebral de onde nasce a crise)- são exemplos o SPECT cerebral, o PET e o vídeo-EEG. 

Tratamentos

O tratamento envolve em primeira linha se evitar possíveis fatores desencadeantes, como ingesta alcoólica, privação de sono, lampejos luminosos, febre, etc. Adicionalmente, faz-se necessário o tratamento medicamentoso, a base de anti-epilépticos. Esses devem ser ingeridos rigorosamente e regularmente, a fim de se evitar alterações do nível de droga no sangue, o que pode provocar crises. Casos refratários a tratamento medicamentoso são candidatos a cirurgia de epilepsia, que em muitos casos pode ser curativa.

Cirurgias para Epilepsia

Em muitos casos graves e refratários, os exames não-invasivos não são suficientes para se determinar o foco epiléptico (a área geradora de crises). Em muitos desses casos, faz-se necessário o implante de eletrodos por via cirúrgica, entre as meninges e o cérebro, logo acima das áreas suspeitas, a fim de se determinar com exatidão a área geradora de crises. Se essa área for bem delimitada e em uma região não crítica, pode-se fazer a remoção cirúrgica, com perspectiva de cura das crises.

Quando a corticografia revela uma área cortical doente de onde as crises se originam, planeja-se a ressecção cirúrgica dessa parte exclusivamente, quando essa área não é crítica para manter as funções cerebrais.

Uma das mais frequentes formas de epilepsia é a epilepsia do lobo temporal (área cerebral ao lado dos ouvidos), podendo essa nascer das partes mais mediais do lobo temporal ou da parte mais superficial. Nesses casos, lança-se mão de um de dois tratamentos cirúrgicos: a lobectomia temporal (onde se remove todo o lobo temporal doente) ou a “amigdalohipocampectomia” (onde se remove somente a parte medial, ou seja, a amígdala temporal e o hipocampo). Essas variantes de tratamento são extremamente eficazes em se controlar crises oriundas do lobo temporal, com perspectiva de cura.

Casos de epilepsia de difícil controle onde a ressecção cirúrgica do foco não é possível (seja pelo foco em área crítica ou por doença multifocal ou generalizada) são candidatos a terapia de estimulação vagal. Essa modalidade terapêutica consiste no implante de implante de um eletrodo diretamente no nervo vago, promovendo estimulação de vias ativadoras colinérgicas no cérebro, potencializando os mecanismos de inibição do alastramento de crises. Essa terapia está disponível desde 1994 na Europa, desde 1997 nos Estados Unidos e desde 2000 no Brasil, consistindo uma modalidade terapêutica importante em casos graves refratários, proporcionando melhor qualidade de vida, associada a baixas complicações ou riscos.

Alguns casos de epilepsia refratária onde nem a ressecção da área doente é possível e nem há resposta à terapia de estimulação vagal, indica-se a estimulação cerebral profunda, que consiste no implante de eletrodos em determinadas áreas cerebrais (núcleos ventral anterior ou núcleo centromediano do tálamo), por via estereotáxica (sistema de navegação espacial que oferece precisão de 1mm no implante cerebral). Esses eletrodos são conectados a um gerador de estímulos (semelhante a um marcapasso), implantados embaixo da pele sob a região da clavícula, no tórax, como mostra a figura abaixo. Sistemas mais modernos de estimulação cerebral com detectores automáticos de crises epilépticas vem sendo desenvolvidos, com a perspectiva de controle adicional em doentes com alta frequência de crises.

Mesmo com todas as opções apresentadas, ainda assim alguns doentes permanecem como sendo de difícil controle. Em casos assim extremos, e em algumas condições muito específicas como na encefalite de Rasmussen (onde um lado do cérebro se inflama e origina crises repetidamente), ou em malformações cerebrais como a hemi-megaloencefalia, não resta outra opção senão remover-se o hemisfério doente, a fim de preservar a função do lado bom. Essa cirurgia se chama hemisferectomia. Existem muitas variantes dessa técnica extrema, e nos dias de hoje ela foi substituída pela hemisferotomia, onde, ao invés de se remover um lado do cérebro, se desconecta esse lado doente do restante do cérebro, com a mesma eficácia e menor taxa de complicações.

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