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Gliomas

Os tumores próprios do cérebro mais comuns são os gliomas ou astrocitomas. São divididos pela Organização Mundial de Saúde em 4 graus: grau I, ou astrocitoma pilocítico, é de caráter benigno, o grau II, ou astrocitoma difuso, é de baixo grau de malignidade, o grau III é também denominado astrocitoma anaplásico, e já possui um grau de agressividade maior; o grau IV é o chamado glioblastoma, com alto grau de agressividade.  

Em uma publicação recente, nosso grupo defendeu a teoria de que esses tumores se formam a partir de uma maturação anômala de células-tronco encontradas normalmente dentro de nossos cérebros, mesmo na vida adulta. Por mecanismos ainda pouco conhecidos, essas células, ao invés de pararem de se multiplicar e se amadurecerem no cérebro, formando suas células maduras normais, entrariam num ciclo de proliferação, formando as chamadas células-tronco tumorais, que crescem sem controle. Essas células são cruciais do ponto de vista do tratamento, pois são células mais resistentes aos esquemas convencionais de quimioterapia e radioterapia. 

Diagnóstico

O diagnóstico dos gliomas se baseava até pouco tempo no padrão de apresentação às lâminas de histologia, coradas de maneira padronizada (hematoxilina-eosina). Na revisão mais recente da classificação internacional de tumores cerebrais da Organização Mundial de Saúde, OMS, de 2016, no entanto, foram acrescidos aspectos genéticos para se caracterizar o tipo de tumor. Esses marcadores são importantes para se estimar o comportamento do tumor (mais ou menos agressivo) e, mais importantemente, para se orientar uma terapia mais racional, eficaz (terapia-alvo, vide adiante).

Tratamento

O tratamento inicial dos gliomas é a cirurgia, para se permitir o alívio da pressão dentro do crânio e se permitir a análise patológica/molecular do tecido tumoral.  Objetiva-se com o tratamento cirúrgico a ressecção da maior quantidade tumoral possível, sem que haja piora do quadro neurológico do paciente. Para tanto, lançamos frequentemente mão de recursos avançados de imagem cerebral, para se mapear funções neurológicas relevantes como a fala, a motricidade, a visão, bem como as vias neurais de conectividade entre essas áreas. Adicionalmente, realizamos pré-operatoriamente mapeamento não-invasivo dessas funções, para se estudar as áreas cerebrais ditas críticas (cujas funções não podem ser “aprendidas” por áreas vizinhas. Durante a cirurgia, essas imagens são integradas num sistema computacional, para orientarem, guiarem o cirurgião para uma ressecção segura. Modernos centros de cirurgia oncológica dispõe de sistema integrado para demonstração dessas imagens em tempo real, bem como permitem a realização de ressonância magnética durante o ato cirúrgico. Complementarmente, a monitorização dessas funções cerebrais por meio de estimulação elétrica durante a cirurgia permite se poupar áreas críticas, permitindo assim uma ressecção máxima do tumor, com preservação do estado funcional do paciente e melhora de sua qualidade de vida. Está relativamente bem estabelecido que para os tumores malignos, de graus II a IV, o grau de ressecção do tumor correlaciona-se positivamente com a sobrevida do paciente. Além do exposto, outros recursos podem ser usados durante a cirurgia, para se ampliar a ressecção. São esses a marcação do tumor com uma substância fluorescente, o Gliolan, (que torna o tumor brilhante, “saltando aos olhos” do cirurgião), e esponjas embebidas com quimioterápico, que podem ser aplicadas na cavidade do tumor, permitindo assim uma quimioterapia local mais efetiva (Gliadel). Esses recursos aumentam a eficácia da cirurgia. 

Os tumores de graus II a IV são complementarmente tratados por meio de radioterapia após a ressecção cirúrgica. A dose varia, mas usualmente é de 6,5 Gy dividido ao longo de 30 sessões diárias. Em máquinas modernas de radioterapia, pode-se fazer o planejamento tridimensional da lesão (IMRT), poupando-se mais tecido cerebral saudável de doses excessivas de radiação, o que contribui para uma menor ocorrência de efeitos colaterais secundários ao tratamento. 

Eventualmente, protocolos de irradiação mais abreviados podem estar indicados para pacientes idosos ou em condições específicas, a fim de se diminuir o tempo de tratamento. 

A quimioterapia de primeira linha para a maioria dos gliomas é o Temodal, remédio que se aplica uma vez ao dia, por via oral, no domicílio, diariamente durante a radioterapia, seguido de 6 ciclos de 5 dias a cada 28 dias. Foi demonstrada sua eficácia para tumores de graus II, III e IV. O efeito colateral mais importante é a depressão da medula óssea, levando a queda das células sanguíneas (glóbulos brancos, plaquetas).  

Outro regime comumente utilizado (mais em tumores chamados oligodendrogliomas) baseia-se em Procarbazina, CCNU e Vincristina (PCV), que se aplica em ambiente hospitalar ao longo de semanas.  

Quando o tumor recorre, um regime frequentemente utilizado de quimioterapia é o Avastin com Irinotecano, que são, respectivamente, um inibidor da formação de novos vasos (cortando o suprimento sanguíneo do tumor) e um inibidor de transporte trans-membrana. Regimes menos utilizados são a base unicamente de Nitrosuréias (BCNU). 

À despeito de todas essas opções, alguns gliomas tendem a recorrer (se manifestar novamente), levando o oncologista a buscar novas opções de tratamento. Embora hajam muitos estudos de novas drogas e novos regimes quimioterápicos em andamento, há enorme carência de regimes eficazes para algumas formas de gliomas. Em vista disso, busca-se a escolha de novos medicamentos em razão das alterações estruturais e moleculares presentes em determinado tumor, no momento da ressecção cirúrgica. Essa é a análise biomolecular, que pode eventualmente revelar as “vias” que o tumor utiliza para obtenção de energia e crescimento. Para muitas dessas vias já existem medicamentos disponíveis que bloqueiam mecanismos específicos, podendo levar o tumor à morte (terapias-alvo). 

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Dr. Thiago Veiga

Fonoaudiologista

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